L'analgésie après une chirurgie thoracique est souvent difficile. La thoracoscopie, bien que moins invasive, paraît tout de même associée à d?importantes douleurs post-opératoires.
L'objectif de cette étude était de tester au décours d'une thoracoscopie l?efficacité analgésique post-opératoire d?une injection unique per-opératoire de bupivaciane en paravertébral.

Matériel et Méthodes : il s'agissait d'une étude randomisée, prospective et en double aveugle. 40 patients ont été opérés par thoracoscopie sous anesthésie générale (principalement pour biopsie pulmonaire, résection pulmonaire, ou pleurosynthèse).
Les patients ont été randomisés pour recevoir après l'induction de l?anesthésie :
- soit un bloc paravertébral (Aiguille de Tuohy 18G, 5ème espace, bupivacaïne 3,75 mg/ mL adrénalinée, 0,4 mg/ kg),
- soit un placebo (introduction de l?aiguille de Tuohy sans injection de produit).

Tous les patients recevaient de la morphine IV (0,1 mg/ kg), 30 minutes avant le fin de la chirurgie, puis l?analgésie post-opératoire était réalisée par PCA morphine associée à du propacétamol IV et Kétoralac si besoin.

Résultats :
Durant les 48 heures post-opératoires, les échelles visuelles analogues (EVA) au repos et à la toux étaient significativement moins élevées dans le groupe ayant reçu un bloc paravertébral.
La consommation de morphine était moindre dans le groupe bloc paravertébral dans les premières heures post-opératoires. Cependant les auteurs n?observaient pas de différence entre les deux groupes pour la consommation cumulée de morphine dans les 48 heures post-opératoire.
Cette étude confirme le caractère douloureux de cette chirurgie (médiane de l?EVA à la toux à H1 post-opératoire = 70 dans le groupe contrôle) et démontre que une seule injection paravertébrale de bupivacaine améliore la qualité de l?analgésie pendant les 48 heures post-opératoires (EVA au repos et à la toux) sans toutefois diminuer la consommation de morphine.

Dr Thomas GEERAERTS

Les béta-bloquants sont souvent utilisés chez les cirrhotiques pour diminuer l?hypertension portale et prévenir la survenue et le saignement de varices oesophagiennes, mais leur efficacité n?est pas connue.
L?objectif de cette étude était d?évaluer l?efficacité d?un béta-bloquant non cardio-sélectif (le timolol) pour la prévention de la survenue de varices oesophagiennes chez les patients cirrhotiques avec de l?hypertension portale (définie par un gradient de pression veineuse hépatique d?au moins 6 mmHg).
Il s?agit d?un étude randomisée comparant le timolol (n=108) (dose croissante per os jusqu?à 80 mg) au placebo (n=105). Le critère de jugement principal était le développement de varices oesophagiennes ou le saignement de ces varices.

Résultats : Durant l?étude qui suivait les patients en moyenne pendant environ 55 mois, les patients recevant du timolol avaient le même risque de développer des varices ?sophagiennes que ceux recevant le placebo (39% contre 40%). Des effets secondaires importants (bradycardie, dyspnée, hypotension) étaient plus souvent notés dans le groupe recevant du timolol (48% contre 32 %, P=0.02).

L?éditorial qui accompagne cet article (N Engl J Med. 2005 Nov 24;353(21):2288-90) souligne que les auteurs pourraient avoir sélectionné des patients avec une hypertension portale modérée, et que le médicament testé (le timolol) pourrait avoir plus d?effets secondaires que le propranolol habituellement utilisé dans cette indication. Cependant, il souligne également que cet article est suffisamment bien conduit pour envisager l?arrêt de la prescription de béta-bloquants dans la prévention primaire de la survenue de varices oesophagiennes chez les patients cirrhotiques avec hypertension portale modérée.

Le bénéfice à utiliser les beta-bloquants en chirurgie non cardiaque est encore aujourd?hui sujet à controverse, en particulier les groupes de patients pouvant bénéficier d?un tel traitement ne sont pas formellement connus.
Les auteurs de cette étude ont conduit une analyse rétrospective sur l?année 2000 et 2001 dans 329 hôpitaux aux USA. L?objectif était d?analyser l?association entre l?utilisation péri-opératoire des béta-bloquants et la mortalité intra-hospitalière (toutes causes confondues) en chirurgie majeure non cardiaque.
Après analyse de plus de 700 000 patients, les auteurs retrouvaient une contre-indication absolue aux béta-bloquants chez 15 % des patients. On retrouvait une introduction péri-opératoire des béta-bloquants chez 18% des patients. L?association entre l?utilisation péri-opératoire des béta-bloquants et la mortalité dépendait directement de la présence de facteurs de risque cardiaque selon les critères modifiés de Lee (ou Revised Cardiac Risk Index). Dans les groupes de patients ayant un score de risque cardiaque supérieur ou égal à 3, on retrouvait une diminution de la mortalité si les patients étaient sous béta-bloquants (Diminution relative du risque de décès intra-hospitalier d?au moins 30 %). Par contre, dans les groupes de patients n?ayant pas de facteur de risque cardiaque (Score de risque = 0), l?utilisation péri-opératoire des béta-bloquants était associée à une augmentation de la mortalité. Pour les scores à 1 ou 2, pas de différence de mortalité avec l?utilisation des béta-bloquants.

Implication clinique : L?intérêt de cette étude est de définir des groupes de patients pouvant bénéficier d?un traitement par béta-bloquant dans la période péri-opératoire grâce à des critères simples faisant partie du score de Lee modifié. Si ce score est supérieur ou égal à 3, la mortalité péri-opératoire pourrait être diminuée grâce à l?utilisation péri-opératoire des béta-bloquants.

Rappel du score modifié de Lee pour l?utilisation des béta-bloquants :
1 point par item
- Antécédent de cardiopathie ischémique
- Antécédent d?AVC ou d?AIT
- Insuffisance rénale chronique (Créatininémie > 175 µmol/l)
- Chirurgie à haut risque cardiaque
- Diabète

Dr Thomas GEERAERTS et Dr Nicolas ALLOU

Cette étude s'intéresse aux effets sur l'intervalle QT des drogues utilisées pour le traitement des nausées et vomissement post-opératoires : le dropéridol (Droleptan ®) et l'ondansetron (Zophren ®).

Il s'agit d'une étude non randomisée, en aveugle, ayant pour objectif de décrire les modifications de l'intervalle QT corrigé avec la fréquence cardiaque (QTc) dans les 15 minutes suivant l'administration intraveineuse de droperidol (0,75 mg, 43 patients) ou d'ondansetron (4mg, 42 patients) pour le traitement des nausées et vomissements post-opératoires.

Le QTc avant administration était augmenté chez 21% des patients, et ceci en relation avec la durée de l'anesthésie et la température corporelle post-opératoire. Dans les deux groupes, l'intervalle QTc augmente significativement après l'injection de la drogue (augmentation maximale moyenne de 17 ± 9 ms pour droperidol et 20 ± 13 ms pour ondansetron). L'augmentation maximale du QTc est observée respectivement à 2 et 3 min après l'injection de dropéridol et d'ondansetron, puis diminuait progressivement dans les 180 minutes qui suivaient. L'augmentation de l'intervalle QTc ne dépendait pas de sa valeur de base (avant l'administration de la drogue).

Implication clinique : les arythmies cardiaques liées à l'utilisation de médicaments font l'objet d'une attention croissante. Quand ces drogues allonge l'intervalle QT, le rapport bénéfice-risque doit être considéré. Dans la période post-opératoire immédiate, même de faibles doses de dropéridol ou d'ondansetron allonge le QTc. Cette augmentation est importante et le risque de torsade de pointe n'est alors pas négligeable, ce d'autant plus que quand l'anesthésie a été longue, le QTc est plus souvent déjà allongé même avant l'administration de la drogue.
L'objectif de cette étude n'était pas de comparer les deux groupes. Elle reste une étude observationnelle, permettant d'évaluer les modifications du QT induites par chaque drogue. De même, l'effectif n'était pas calculé pour étudier la survenue de torsades de pointe, événement qui reste rare dans la période post-opératoire. L'intérêt principal de cette étude est qu'elle étudie les modifications du QT dans une période à risque. En effet, l'hypothermie post-opératoire et l'imprégnation prolongée en halogénés conduisent probablement chez environ 20% des patients à une augmentation du QT de base. Chez ces patients, l'augmentation du QTc par les médicaments anti-émétiques est également observée conduisant à un véritable QT long acquis. Le QTc atteint ainsi des niveaux jugés dangereux pour la survenue de torsades de pointe. Par ailleurs, chez les patients avec un QT long congénital, l'utilisation de ces drogues paraît dangereuse.